2016年10月醫(yī)療質(zhì)量安全檢查情況通報
一、醫(yī)院相關(guān)醫(yī)療指標(biāo)統(tǒng)計情況
1、門診人次14782人；入院病人872人；出院病人872人。
2、出院病歷872份。其中:甲級病歷787份，乙級病歷5份，丙級病歷0份，不計分病歷80份。甲級病歷率99.36%。
3、入院三日確診率93.58%；入出院診斷符合率93.3% ；危重病人搶救成功率87.5%；治愈好轉(zhuǎn)率95%；病死率0.35%；病床使用率107.98%；平均住院日14天。
4、醫(yī)技檢查報告單合格率98.61%。
5、醫(yī)技申請單檢查合格率97.05 %。
6、開展康復(fù)理療15932人次。
7、中醫(yī)治療率87.04%。
8、開展臨床路徑15種，進(jìn)入路徑87例，退出路徑6例。
9、開展院內(nèi)會診39次，院外會診5次,遠(yuǎn)程會診1次。
二、出院病歷評審情況
1、本月甲級病歷率為99.36%，無丙級病歷，乙級病歷5份分別是：內(nèi)4科2份168251、168246主管醫(yī)生均是梁棟才；婦科1份168166主管醫(yī)生倪永妍；骨科1份166358主管醫(yī)生分別是吳志忠；骨傷康復(fù)科1份167667主管醫(yī)生張?zhí)健?/p>
2、出院病歷中存在的問題：①病案首頁填寫不全，如：門診診斷、出院診斷、病理診斷等未填寫或選擇不當(dāng)和醫(yī)師不簽名；②中醫(yī)辨病辯證依據(jù)記錄有缺陷；③中醫(yī)鑒別診斷不正確；④診療計劃不完善；⑤病程中重要的治療措施未記錄，未反映更改醫(yī)囑的理由，中藥處方變化無理法方藥及方義分析，無規(guī)范的中藥處方；⑥疑難病例討論記錄有缺陷；⑦缺會診記錄；⑧住院超過30天無階段小結(jié)；⑨手術(shù)安全核查表和手術(shù)風(fēng)險評估表中缺手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師簽名；⑩已輸血的缺輸血五項檢查報告單或臨床用血追蹤評價表無主管醫(yī)生和上級醫(yī)生簽名；?缺住院病人知情同意書或“紅包協(xié)議書”；? 專病病歷中缺康復(fù)評定及計劃或有評定無醫(yī)師簽名。
三、運行病歷檢查情況
內(nèi)一科、內(nèi)二科、肛腸科、兒科：病歷全部及時完成。
內(nèi)三科：個別病程記錄中無書寫的具體時間，病歷電子簽名不及時。
內(nèi)四科：病歷全部按時完成，個別病歷電子簽名不及時。
外科：個別病歷病程記錄未按時完成；個別病歷電子簽名不及時。
婦科：個別病歷病程記錄未按時完成；個別病歷診療計劃不完善。
骨科、 康復(fù)科：病歷全部及時完成，病歷電子簽名不及時。
康復(fù)中心：個別病歷病程記錄未按時完成，病歷病程記錄中理、法、方、藥不一致。
四、重點?？乒ぷ髑闆r
1、本月康復(fù)理療15932人次。
2、專科專病出院病歷138份，其中腰痛病46份；中風(fēng)病50份；痹病18份；面癱24份。
3、11份專病病歷中缺康復(fù)評定及計劃，1份無醫(yī)師手簽名。
五、醫(yī)療安全情況
本月各科未發(fā)生醫(yī)療糾紛和事故。
六、整改措施
1、認(rèn)真填寫病案首頁信息，完善病案首頁的內(nèi)容并使醫(yī)院統(tǒng)計信息準(zhǔn)確無誤。
2、按時、規(guī)范書寫中醫(yī)電子病歷，突出中醫(yī)特色，尤其是對中醫(yī)疾病的診斷、鑒別診斷、治療及中醫(yī)適宜技術(shù)在臨床實踐中的運用。
3、認(rèn)真落實各項醫(yī)療核心制度，規(guī)范落實三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度及會診制度等。
4、手術(shù)科室醫(yī)生要嚴(yán)格執(zhí)行各項手術(shù)制度及操作規(guī)程，并認(rèn)真書寫圍手術(shù)期的各項記錄并及時簽名，防范醫(yī)療糾紛。
5、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，認(rèn)真落實各項告知簽字制度，預(yù)防醫(yī)療糾紛發(fā)生。
6、加強(qiáng)對專病病種和輸血病歷的管理，落實相關(guān)制度，規(guī)范書寫專病病歷和輸血病歷。
武威市中醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 質(zhì)控科
2016．11．22